Реноваскулярная гипертония диагностика, Артериальная гипертензия

Реноваскулярная гипертония

Современные подходы к диагностике и лечению вазоренальной гипертензии Зятенков А. Клиническое значение ВРГ обусловлено высокой распространенностью данного заболевания, а также его выраженным отрицательным влиянием на прогноз. К сожалению, выявлению ВРГ уделяется недостаточно внимания, хотя правильно собранный анамнез и тщательно проведенное физическое обследование вполне позволяют заподозрить наличие у пациента именно данной формы гипертензии.

Клиническое обследование легко может реноваскулярная гипертония диагностика дополнено безопасными неинвазивными методами диагностики, реноваскулярная гипертония диагностика позволяют выявить поражение почечных артерий с высокой точностью.

  • Можно ли есть грибы при гипертонии
  • Реферат на тему профилактика гипертонии
  • Во многих клиниках экскреторную урографию в последние годы заменили другие методы.

Гораздо сложнее ситуация с лечением данного заболевания. В настоящее время не существует исследований эффективности реваскуляризации почечных артерий, которые соответствовали бы критериям доказательной медицины.

В связи отсутствием общепризнанных показаний к стентированию почечных артерий не реноваскулярная гипертония диагностика, решение вопроса о необходимости выполнения реваскуляризации у каждого отдельного взятого пациента является прерогативой лечащего врача.

Подавляющее большинство поражений почечных артерий, приводящих к развитию ВРГ, обусловлено атеросклеротическим процессом, а также фиброзно-мышечной дисплазией и неспецифическим аортоартериитом [2]. Как правило, в клинической практике поражение почечных артерий развивается в рамках мультифокального атеросклероза: СПА могут иметь самые разные клинические проявления от бессимптомных, случайных находок до угрожающих жизни состояний рис.

Рисунок 1.

Реноваскулярная гипертония: диагностика

Сравнимые данные получены в исследовании Schreiber и Tollefson [11,12]. Прогрессирование атеросклеротического процесса в почечных артериях приводит к постепенной атрофии почек. Уменьшение длины почек как реноваскулярная гипертония диагностика на 1.

Такое снижение размеров почки неминуемо приводит к ухудшению ее функции, хотя в этом процессе важную роль играют и другие факторы, реноваскулярная гипертония диагностика как длительное повышение артериального давления у пациентов реноваскулярная гипертония диагностика ВРГ.

В работе Connoly и соавторов [14] изучалась функция почек у пациентов с гемодинамически значимыми СПА. Следует указать, что, помимо атеросклеротического поражения, у взрослых нередко наблюдается фибропластическое поражение почечных артерий. Атеросклероз, как правило, поражает проксимальную треть почечной артерии, чаще страдают пожилые мужчины. Фибропластические изменения обычно захватывают дистальные две трети почечных артерий или их основные ветви и чаще встречаются у молодых женщин.

Другими причинами реноваскулярной гипертензии могут служить холестериновые эмболы или обструкция почечных артерий опухолями.

Почечная гипертензия

Патофизиология ВРГ. Теоретические основы патогенеза вазоренальной гипертензии были заложены в классических исследованиях Goldblatt [17] в х годах прошлого века, когда впервые было доказано, что снижение перфузии почек приводит к повышению артериального давления. Последующие работы установили ключевую роль в этом процессе ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [18,19].

Первоначальная реакция почки на снижение ее перфузии состоит в активации юкстагломерулярного аппарата, что приводит к повышению секреции ренина.

гипертония и сосуды

Ренин катализирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин 1 АТ1. АТ2 является мощным вазоконстриктором, а также стимулирует секрецию альдостерона. Дальнейшие исследования позволили выявить некоторые нюансы данной проблемы, в том числе принципиальные отличия в патогенезе вазоренальной гипертензии с односторонними и двусторонними стенозами почечных артерий. При одностороннем стенозе почечных артерий модель 2-kidneyclip увеличение секреции ренина ишемизированной почкой вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышение системного артериального давления.

Таким образом, ведущую роль в патогенезе вазоренальной гипертензии при одностороннем стенозе почечной артерии играет повышенная активность ангиотензина II и ренина плазмы. При двустороннем стенозе почечных артерий отсутствует возможность повышения экскреции жидкости и электролитов в ответ на стимуляцию вазопрессорами. В связи с этим в основе патогенеза вазоренальной гипертензии при модели 1-kidneyclip лежит объемная перегрузка, вызванная избыточной задержкой воды и натрия в организме [20].

В ходе недавних исследований были обнаружены дополнительные механизмы развития вазоренальной гипертензии, такие как оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, повышение активности симпатической нервной системы, однако уточнение их роли в патогенезе вазоренальной гипертензии требует дополнительного изучения []. Эти факты свидетельствуют о том, что наличие СПА приводит к серьезным изменениям в нейрогуморальной системе организма и опасно не только для функции почек рисунок 2.

Неконтролируемая в течение длительного времени артериальная гипертензия может привести к быстрому развитию таких осложнений реноваскулярная гипертония диагностика гипертрофия левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность, инсульт и ретинопатия. Все описанные особенности патогенеза необходимо учитывать при выборе тактики лечения пациентов с ВРГ. По Dubel G. Хотя специфических симптомов, указывающих на наличие ВРГ, не существует, некоторые особенности клинического течения артериальной гипертонии заставляют задуматься об ее связи со СПА.

Ключи к клиническому диагнозу реноваскулярная гипертония диагностика АГ перечислены в таблице 1. Показания к выполнению инструментального обследования для изучения почечного кровотока и возможной реваскуляризации при обнаружении СПА по рекомендациям American Heart Association изложены в таблице 2.

Атеросклеротические бляшки, как правило, формируются на обеих почечных артериях, значительно преобладая на одной из сторон. Двусторонние стенозы можно заподозрить в случае быстропрогрессирующей олигурии и почечной недостаточности без признаков обструкции мочевыводящих путей, особенно в случае дебюта после назначения ингибиторов АПФ или блокаторов АТ1-рецепторов.

Наиболее распространенными методами исследования почечного кровотока являются дуплексное сканирование, КТ- и МР-ангиография. Такие методы как определение уровня ренина в периферической крови и в почечных реноваскулярная гипертония диагностика, а также сцинтиграфия почек в настоящее время используются все реже в связи с их низкой чувствительностью и специфичностью [25].

Дуплексное ультразвуковое сканирование почечных артерий позволяет не только визуализировать просвет почечной артерии и ее ветвей, но и получить информацию о гемодинамике, измерить линейную скорость кровотока в различных участках артериального русла, оценить перфузию различных областей почек.

К преимуществам МР-ангиографии можно отнести реноваскулярная гипертония диагностика количество артефактов от включения кальция, отсутствие необходимости во введении йодсодержащего реноваскулярная гипертония диагностика вещества и лучевой нагрузки. КТ-ангиография, в свою очередь, предпочтительна для выявления добавочных почечных артерий.

Алгоритм диагностики и лечения ВРГ представлен на рисунке 3. Рисунок 3. Алгоритм диагностики и лечения По Dubel G. Блокирование ренин-ангиотензиновой системы может быть фатальным при наличии критического стеноза единственной почки, а в ряде случаев и при наличии тяжелого двустороннего поражения почечных артерий во избежание падения АД. Описаны случаи резкого ухудшения функции почек в связи с их ишемией при назначении данных препаратов, хотя в большинстве своем данные нарушения обратимы [32].

Особенно сложным представляется ведение неоперабельных больных с тяжелой резистентной АГ. Одной из стратегий может быть назначение малых доз ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов совместно с блокаторами кальциевых каналов — сочетания, приводящего к расширению как отводящей, так и отводящей почечных артериол.

В дальнейшем возможно аккуратное титрование дозы ингибитора АПФ.

лекарство от гипертонии при брадикардии гипертония гимнастика для шеи шишонина

В ряде случаев, при незначительно повышенном креатинине, эффект может дать назначение дипиридамола в малых-средних дозировках 2 — 3 раза в день. Важной частью лечения пациентов с ВРГ является проведение антиагрегантной и гиполипидемической терапии, тщательный контроль уровня гликемии и уровня гликозилированного гемоглобина — у пациентов с сахарным диабетом.

Все эти меры позволяют снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений у данной группы пациентов [33,34]. В лечении ВРГ важны и немедикаментозные меры: Хотя польза медикаментозного лечения не вызывает сомнений, побочные эффекты высокодозовой терапии зачастую плохо переносятся этой категорией реноваскулярная гипертония диагностика, не у всех больных возможно добиться адекватно контроля АД даже при применении максимальных доз четырех-пяти препаратов различных классов, параллельно снижается приверженность к лечению [35].

Вы точно человек?

В связи с этим, важную роль в лечении ВРГ играет реваскуляризация почечных артерий. Интервенционные методы реноваскулярная гипертония диагностика ВРГ. Развитие реноваскулярная гипертония диагностика медицинских технологий существенно расширило возможности оперативного лечения вазоренальной гипертензии. Рентгенхирургические методы лечения ангиопластика, стентирование стали альтернативой открытым операциям по шунтированию почечных артерий, которые сопряжены с большой травматичностью.

Впервые ангиопластику почечных артерий выполнил Gruntzig в году [37, 38]. Его работы продемонстрировали высокую частоту технического успеха и относительную безопасность ангиопластики почечных артерий, однако не самые лучшие, по сравнению с открытыми операциями, отдаленные результаты данной процедуры особенно при наличии устьевого поражения заставили исследователей совершенствовать методику интервенционных вмешательств. Результатом этих усилий стало широкое внедрение в клиническую практику чрескожной имплантации эндопротезов стентов в почечные артерии впервые данная процедура была описана Palmaz в году [39].

С этого времени инструментарий для интервенционных вмешательств на почечных артериях непрерывно совершенствовался, что в совокупности с бурным развитием методов диагностики почечного кровотока, таких как дуплексное сканирование, КТ- и МР-ангиография, привело к стремительному росту популярности хирургического подхода к ведению пациентов с вазоренальной гипертензией у кардиологов по всему нервная гипертония лечение. При этом доля открытых операций уменьшилась на половину, а доля рентгенхирургических процедур, наоборот, возросла более чем в 2 раза [40].

В настоящее время главную роль в реваскуляризации почек играют именно методы интервенционной радиологии. До настоящего момента остается неясным, позволяет ли реваскуляризация почечных артерий, по сравнению с консервативной терапией, уменьшить смертность пациентов от сердечно-сосудистых заболеваний, добиться хорошего контроля уровня артериального давления, улучшить или хотя бы стабилизировать функцию почек. В связи с этим влияние рентгенохирургических методов лечения СПА на функции почек и уровень артериального давления до сих пор остается предметом обсуждения.

Результаты ранних исследований свидетельствовали об улучшении функции реноваскулярная гипертония диагностика после реваскуляризации только у пациентов с двусторонними стенозами почечных артерий или на ранних стадиях почечной недостаточности [43]. В то же время, при наличии у больных односторонних стенозов, сахарного диабета или нефросклероза эффективность рентгенохирургических вмешательств на почечных артериях ставилась под сомнение [44].

Bates и соавторы изучали изменения реноваскулярная гипертония диагностика почек после стентирования почечных артерий [45]. В это исследование вошли пациента с впервые выявленными СПА.

Показаниями к стентированию были резистентная к лечению как минимум двумя препаратами артериальная гипертензия, азотемия, почечная и сердечная недостаточности, отек легких, обусловленный левожелудочковой недостаточностью. Концентрация креатинина в крови определялась в течение месяца до процедуры минимальный срок, достаточный для включения в исследование реноваскулярная гипертония диагностика в течение 6 месяцев.

Содержание креатинина в крови более 1.

Вы точно человек?

Эти данные коррелируют с результатами других исследований по ВРГ. При изучении функции почек до и после стентирования была выявлена тенденция к стабилизации уровня чем лечится гипертония сердца крови после реваскуляризации. По данным T. Предвестниками снижения артериального давления в этом исследовании были женский пол, нормальная толщина паренхимы почек, повышенный уровень АД до процедуры.

В этой же работе не было выявлено статистически достоверной связи между результатами стентирования почечных артерий и реноваскулярная гипертония диагностика у пациентов таких заболеваний, как сахарный диабет, нефросклероз, наличие реноваскулярная гипертония диагностика или двустороннего поражения почечных артерий. Тот факт, что процедура реваскуляризации более эффективна у пациентов с билатеральным поражением почечных артерий, отмечается во многих исследованиях и объясняется различием в патофизиологических механизмах развития ВРГ при би- и унилатеральном поражении почечных артерий.

Таким образом, общая клубочковая фильтрация увеличивается незначительно, однако это не означает, что восстановление кровотока в почке, кровоснабжаемой стенозированной артерией не имеет смысла. Давно известно, что гиперперфузия почки и гиперфильтрация в клубочках приводят к протеинурии, которая, в свою очередь, способствует дальнейшему прогрессированию нефропатии [48].

La Batide-Alanore и соавторы пришли к выводу, что стентирование почечных артерий при унилатеральном поражении способствует устранению гиперперфузии здоровой почки, приводя тем самым к снижению протеинурии. В работе Gray [49] изучалась эффективность интервенционных методов лечения стенозов почечных артерий у пациентов с выраженными поражениями органов-мишеней артериальной гипертензии: Во всех случаях имели место билатеральные стенозы или стенозы единственной реноваскулярная гипертония диагностика почки.

Реноваскулярная гипертония диагностика пациентам выполнялось стентирование после предилатации почечных артерий баллоном. Было зафиксировано статистически достоверное реноваскулярная гипертония диагностика АД в среднем со и 85 до и 72 мм рт. Это самое крупное на данный момент исследование по этой тематике, так как в нем прослежены отдаленные отчетный период наблюдения - 1 год результаты памятка пациента при артериальной гипертонии ВРГ у пациентов.

Все они были случайным образом рандомизированы в 2 группы: Конечными гипертонии net исследования были снижение АД, развитие почечной недостаточности, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и общая смертность. Стентирование почечных артерий не продемонстрировало статистически достоверного преимущества перед консервативной терапией ни по одной из этих конечных точек.

Однако это исследование неоднократно подвергалось критике [51] в связи с большой неоднородностью выборки пациентов. Перспективные направления исследований ВРГ. В настоящее время значительные усилия ученых, занимающихся проблемой ВРГ, направлены на выявление факторов, позволяющих спрогнозировать влияние реваскуляризации почечных артерий на течение ВРГ. Результаты некоторых исследований позволяют предположить, что одним из таких факторов может оказаться измеряемый методом дуплексного сканирования индекс сопротивления ИС в сегментарных реноваскулярная гипертония диагностика почек [53].

Индекс сопротивления рассчитывается по формуле: Суть данной гипотезы состоит в том, что прогрессирующая ишемия почки запускает процесс неспецифического повреждения паренхимы органа, который приводит к интерстициальному фиброзу, снижению числа функционирующих нефронов и кровоснабжающих их капилляров. Эти изменения влекут за собой реноваскулярная гипертония диагностика плотности сосудистой сети почки и, как следствие, повышение ее сосудистого сопротивления.

Таким образом, чем выше ИС, тем дальше зашел процесс фиброза в почечной ткани. Большая роль в прогнозировании результатов стентирования почечных артерий отводится изучению гемодинамических параметров кровотока в исследуемом сосуде.

Согласно другим исследованиям, более информативен в плане оценки реноваскулярная гипертония диагностика стеноза на гемодинамику такой показатель как резерв почечного кровотока РПК.

Клиническое значение ВРГ, несомненно, очень велико, оно обусловлено высокой распространенностью данного заболевания, а также его выраженным отрицательным влиянием на прогноз.

Несмотря на это, выявлению ВРГ, к сожалению, по прежнему уделяется недостаточно внимания, хотя правильно собранный анамнез и тщательно проведенное физическое обследование включающее, например, аускультацию почечных артерий вполне позволяют заподозрить наличие у пациента именно данной формы гипертензии.

В настоящее время клиническое обследование легко может быть дополнено безопасными неинвазивными методами диагностики, такими как дуплексное сканирование, КТ- и МР-ангиография, которые позволяют выявить поражение почечных артерий с высокой точностью.

реноваскулярная гипертония диагностика

Таким образом, диагностика вазоренальной гипертензии на данном этапе развития медицины не составляет проблемы. Несмотря на большой клинический опыт и многочисленные публикации в научной литературе, существует не так много исследований эффективности реваскуляризации почечных артерий, которые соответствовали бы критериям доказательной медицины [55].

В связи с реноваскулярная гипертония диагностика, в настоящее время общепризнанных реноваскулярная гипертония диагностика к стентированию почечных артерий не существует, и, следовательно, решение вопроса о необходимости выполнения реваскуляризации у каждого отдельного взятого пациента является прерогативой лечащего врача [56]. Остается надеяться, что новые исследования внесут ясность в данную проблему.

Вазоренальная гипертензия

Safian R. Renal artery stenosis. N Engl J Med. Ram C. Renovascular hypertension. Curr Реноваскулярная гипертония диагностика Nephrol Hypertens ; 6: Hansen K.

Prevalence of renovascular desease in eldery: J Vasc Surg. Holley K. Am J Med. Rihal C. Incedental renal artery stenosis among a prospective cohort гипертония 3 гр риска hypertensive patients undergoing coronary angiography. Mayo Clin Proc. Olin J. Prevalence of atherosclerotic RAS in patients with atherosclerosis elsewhere.

Реноваскулярная гипертензия: диагностика и лечение

Pohl M. Renal artery stenosis, renal vascular hypertension and ischemicnephropathy. Diseases of the Kidney.

Также читайте